六病態（冷え・体液分布異常・体力低下・微小循環障害・ストレス・炎症）から考える、漢方製剤の選択

1) 冷え（陽虚・寒証）の痛み

ポイント：四肢冷感、温めで軽快、むくみ少なめ／皮膚蒼白、夜間しびれ・こむら返り。高齢・腎虚合併しやすい。

第一選択

• 桂枝加苓朮附湯：冷え＋腰痛・関節痛・こり。
• 当帰四逆加呉茱萸生姜湯：末端冷え・レイノー様、冷えで増悪する末梢痛。
• 八味地黄丸／牛車腎気丸：高齢者の腰下肢痛・しびれ、夜間頻尿や冷えが目立つとき（神経障害性成分にも）。
  
  代替・併用：疎経活血湯（痛み優位で血行も弱いとき）。
  
  併用戦略：交感神経ブロック（SGB/腰交）や温罨法、運動療法（下肢ポンプ）。
  
  評価：NRS、冷感VAS、歩行距離、こむら返り頻度、夜間覚醒回数。2–4週で反応がなければ体液 or 微小循環側へシフト。
  
  安全性：附子含有（八味・牛車腎気丸・桂枝加苓朮附湯）→不整脈既往・妊娠は慎重。高血圧・心不全は浮腫の出方に注意。

2) 体液分布異常（“水毒”）が関与する痛み

ポイント：天気・湿度で悪化、頭重感・めまい・むくみ、口渇のズレ（飲んでも楽にならない）、朝だるい。

第一選択

• 五苓散：頭痛・頸肩痛・腰痛で“水はけ”が悪いタイプ（メニエール様・起立時頭痛にも）。
• 防已黄耆湯：水太り体型、膝OAや腰痛＋浮腫・多汗・易疲労。
• 苓桂朮甘湯：めまい・立ちくらみ＋肩こり。
  
  

代替・併用：柴苓湯（炎症性浮腫寄り）、当帰芍薬散（水毒＋血行不良で冷えやすい女性）。

併用戦略：減塩・体位ドレナージ、利尿薬微量は短期間のみ（低Na/K注意）。

評価：体重変動、下腿周囲径、浮腫スコア、頭重VAS。2–3週で反応乏しければ微小循環・ストレス側へ。

安全性：甘草（偽アルドステロン症）を含む処方はK低下・血圧上昇に注意。利尿薬併用時は電解質。

3) 体力低下（気虚・腎虚）を背景にした痛み・易疲労

ポイント：全身倦怠、息切れ、食欲低下、寒がり、病後・サルコペニア。慢性痛の閾値低下。

第一選択

• 補中益気湯：倦怠＋痛み増幅（体位で悪化、午後だるい）。
• 人参養栄湯：高齢のフレイル・食欲低下・倦怠が強く、慢性疼痛がこじれている。
• 八味地黄丸／牛車腎気丸：下半身のだるさ・しびれ＋腎虚サイン。
  
  

代替・併用：六君子湯（消化機能の底上げ）を短期併用→食思改善後は単剤へ。

併用戦略：栄養（蛋白1.0–1.2 g/kg/d）、VitD、段階的レジスタンス運動、睡眠衛生。

評価：FACIT-F、握力、歩行速度、体重・食思、NRS。6–8週で“土台”が上がれば痛みの薬理反応も改善。

安全性：甘草含有のK低下、糖尿病での血糖影響（人参系）に注意。

4) 微小循環障害（瘀血）優位の痛み

ポイント：刺すような固定痛、夜間増悪、冷えのぼせ、皮膚くすみ・皮下出血傾向、手足のしびれ。CRPSや慢性骨盤痛、術後癒着痛などで重要。

第一選択

• 桂枝茯苓丸：うっ滞→肩こり・月経随伴痛・冷えのぼせ。
• 疎経活血湯：慢性腰痛・関節痛の“巡り”改善を狙う万能枠。
• 当帰芍薬散：瘀血＋水毒が混在（冷え、むくみ、月経不順）。
  
  

代替・併用：牛車腎気丸（しびれ・冷え混在）／葛根湯短期（急性期筋緊張を伴う場合）。

併用戦略：運動（カーフレイズ、関節可動域）、交感神経ブロック、末梢循環改善薬（リマプロスト等）。

評価：NRS、夜間痛、末梢皮膚温、握力・距離、痛みの範囲。4週で部分奏効なら継続。

安全性：桂枝茯苓丸は妊娠禁忌。抗凝固療法中は出血傾向の変化に注意。

5) ストレス（気滞・自律神経失調）による痛み増幅

ポイント：痛みの波が強い、胸脇苦満・ため息多い、入眠困難・易刺激性、咽喉頭異常感。TTH/頸性頭痛、TMD、線維筋痛様の要素でしばしば。

第一選択

• 半夏厚朴湯：咽中異物感＋頸肩こり・胸苦しさ。
• 抑肝散／柴胡加竜骨牡蛎湯：不眠・いらいら・動悸・不安を伴う慢性痛。
• 加味逍遙散：更年期周辺の情動不安＋肩こり・頭痛・ほてり。
  
  

代替・併用：釣藤散（高血圧傾向＋頭痛めまい）、桂枝加芍薬湯（IBS様腹痛＋痛み増幅）。

併用戦略：CBT要素、睡眠衛生、軽負荷有酸素運動、必要に応じSNRI/NaSSAを最少用量で。

評価：ISI、HADS、PHQ-9、NRS、頸部可動域。2–4週で睡眠・情動改善→痛みの反応が出やすい。

安全性：日中過鎮静に注意。肝機能障害の既往があれば黄芩含有（柴胡系）は慎重。

6) 炎症（熱証・湿熱）主導の痛み

ポイント：局所発赤・腫脹、熱感、こわばり。急性期の筋・腱付着部痛、痛風発作様、術後の腫脹痛など。

第一選択

• 越婢加朮湯：浮腫を伴う熱性炎症（急性腰痛・腱鞘炎・痛風様腫脹の初期）。
• 葛根湯（短期）：発症早期の筋緊張＋項背部痛。
• 黄連解毒湯：紅潮・顔面のほてり・口内炎を伴う“熱”のつよいタイプ。
  
  

代替・併用：柴苓湯（炎症＋水毒）、防風通聖散（肥満・便秘が強い熱盛り体質／短期）。

併用戦略：RICEのうちCompression/Elevation中心、NSAIDs最少用量、必要時ステロイド関節内。

評価：発赤・腫脹の周計測、体温、CRP（必要時）、NRS。1–2週で炎症が引いたら微小循環／冷え側へスイッチ。

安全性：麻黄（越婢・葛根）→高血圧・不眠・頻脈、前立腺肥大・閉塞隅角緑内障は慎重。小柴胡湯系は間質性肺炎/肝障害の稀リスク（特にIFN併用歴）を念頭に。

 

“六病態”運用アルゴリズム

1. 入口トリアージ（3問）
• 冷えますか？（温めで楽？）→ 冷え/微小循環へ
• 天気・湿度で悪化＋頭重/浮腫？→ 体液へ
• 睡眠/情動不調が痛みに強く影響？→ ストレスへ
  ※明らかな発赤・腫脹は炎症から。全身倦怠・食思低下が強ければ体力低下を先に建て直す。
  
  
2. 第一選択を1剤（必要時2剤まで）開始。
   
   
3. 2–4週で判定
• 奏効：継続（8–12週で漸減検討）
• 部分奏効：同一病態内で微調整（例：五苓散→苓桂朮甘湯）
• 無効：隣接病態へ明確にスイッチ（水毒⇄瘀血／冷え⇄瘀血／炎症⇄水毒 など）
  
  
4. 最大でも同時2剤・重複生薬に注意（甘草総量、麻黄・附子の重ね）

併用のコツ（痛みのタイプ別）

• 神経障害性痛＋冷え/瘀血：牛車腎気丸 or 八味地黄丸 ± 疎経活血湯／桂枝茯苓丸。デュロキセチン・プレガバリンは最少用量で上乗せ。
  
  
• 筋痙攣・こむら返り：芍薬甘草湯（頓用可）。浮腫体質ならまず五苓散で“水さばき”。
  
  
• 頸性頭痛・TTH：葛根湯（急性）→釣藤散/苓桂朮甘湯/加味逍遙散（維持）。
  
  
• CRPS/術後うっ滞痛：桂枝茯苓丸 or 疎経活血湯＋交感ブロック、脱感作リハ。
  
  
• 更年期関連痛：加味逍遙散 ± 桂枝茯苓丸（のぼせ＋うっ滞）。

 

用量・評価・安全の共通ルール

• 用量：多くは1日7.5g分3（食前）。高齢・小柄は5.0g相当から。
  
  
• 評価：NRSに加え、病態別KPI（冷えVAS/浮腫周計/ISI・HADS/夜間痛/可動域）を初回記録し、2–4週後に再測。
  
  
• 安全性：
• 甘草（偽アルドステロン症）：血圧↑、低K、浮腫・筋力低下。利尿薬併用時は特に注意。
• 麻黄：頻脈・不眠・排尿障害・眼圧上昇。
• 附子：不整脈・しびれ感（加工附子でリスク低いが既往に注意）。
• 黄芩（柴胡系）：まれに肝障害・間質性肺炎。新たな咳・労作時息切れは中止評価。
• 妊娠：桂枝茯苓丸は禁忌。多くの方剤で慎重投与。

すぐ使える初期セット（例）

• 冷え＋腰下肢痛：桂枝加苓朮附湯→反応乏しければ八味地黄丸/牛車腎気丸へ。
  
  
• 天気で悪化する頸肩痛・頭重：五苓散→苓桂朮甘湯。
  
  
• フレイル＋慢性腰痛：補中益気湯→人参養栄湯。
  
  
• うっ滞型の慢性痛：疎経活血湯 or 桂枝茯苓丸。
  
  
• 情動不調＋痛み増幅：半夏厚朴湯 +（不眠・いらいら強ければ）抑肝散/柴胡加竜骨牡蛎湯。
  
  
• 急性炎症性腫脹痛：越婢加朮湯（1–2週の短期）→沈静後は瘀血/冷え側に切替え。
  
  

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厚生労働省『麻酔が困難な患者』

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##麻酔が困難な患者

超音波装置（エコー）は，今や喉頭鏡と同様に麻酔科医にとって必要な器具である．

超音波ガイド下末梢神経ブロックは取っ付き易い．

経食道心エコー（TEE)はどうだろうか？

どのように学び，理解し，手技を習得すればいいのか？

カラー写真で一目でわかる 経食道心エコー 第3版〜撮り方、診かたの基本とコツ 羊土社 2020-06-04

初心者から研修医のための経食道心エコー―部長も科長もみんな初心者 真興交易医書出版部 2008-05T

初心者から研修医のための経食道心エコー〈2〉―部長も科長ももう初級者 真興交易医書出版部 2012-08T

周術期経食道心エコー図―効率的に学ぶために ロジャー・L.クリック 真興交易医書出版部 2011-10T

心臓血管麻酔専門医など目指さない麻酔科医は，

『経食道心エコー 第3版〜撮り方、診かたの基本とコツ 』や

『初心者から研修医のための経食道心エコー―部長も科長もみんな初心者』，
『初心者から研修医のための経食道心エコー〈2〉―部長も科長ももう初級者』

などを一通り読んでお茶を濁す．




http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

でも，麻酔科医のみんながTEEを自由に操れるようになれたらいいな～と思っている．

TEEができれば，心臓血管外科に好き勝手させない．

それに単純にぱぱっと目的の画像を出せたらかっこいいじゃないか！


一歩前に進むためにどうすればいいか？

そこで，次のサイトをみて欲しい．
http://pie.med.utoronto.ca/TEE/

トロント大学のDr Annette Vegasが運営しているvirtual echocardiography web siteである．

TEEを習得するためにはまず，基本画像を3次元的に理解しなければいけないが，
このサイトはその助けをしてくれる．

経食道心エコーハンドブック―2D TEE Vegas,Annette 克誠堂出版 2019-09-01

Perioperative Two-Dimensional Transesophageal Echocardiography: A Practical Handbook Vegas, Annette Springer 2018-02-22

経食道心エコー法マニュアル[Web動画付](改訂第5版) 和政, 渡橋 南江堂 2019-09-26

実戦TEE(経食道心エコー法)トレーニング: 動画で学ぶ術中戦略(DVD付) 和政, 渡橋 南江堂 2016-09-23

Dr Annette Vegasの著書『経食道心エコーハンドブック』をあわせて読めば，
もうあなたはTEEのプロになれるかも．

TEEが，心臓血管麻酔管理が，怖くなくなるのは確かです．

とにかくTEEをマスターするには動画でイメージすることが大切です．

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#TEE

#動画

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私は，麻酔科専門医・指導医で，ペインクリニック学会の専門医も持っているし，
とある総合病院の診療部長である．

であるが，なぜだか成り行きで，病院の当直をすることになってしまった．

麻酔科の当直ではない．

病院全体の夜間・救急外来当直，つまり「ひとり当直」である．

緊急手術の麻酔なら何でもござれ，だけれども・・・

「ひとり当直」なんてできるか～．




はあ．．．．．

と言う訳で，急遽，

『ビビらず当直できる内科救急のオキテ』

をAmazonでポチりました．
Amazon

ついでに，

『外国人患者が来ても困らない外来診療のための英会話』

も買っちゃった．

夜間，救急外来に来る外人ほど怖いものはない．

ビビらず当直できる 内科救急のオキテ 坂本 壮 医学書院 2017-08-14

CDで学ぶ 外国人患者が来ても困らない 外来診療のための英会話−CD2枚付 ひろみ, 小林 メジカルビュー社 2003-03-05

俺，人見知りなんだよな～．

だから，麻酔科医を選んだのに．
（ペインクリニックの患者は経過がないから人見知りとは縁遠い）

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ちょっと気管挿管が難しいとき、枕をどうする？

— Doctor K (@DoctorK007) January 4, 2020

以前にブログで，
「ある病院の光景　−内科医の皆さん！スニッフィングポジションって知ってます？−」
という記事を書きました．

その記事での恐ろしい光景は…，実話です．

これは内科医だけではなく，私の知っている麻酔科医の中にも気管挿管がやや難しい時，枕を高くしないで，枕を外して低くする方が時々おられます（ベットの端から頭部を出すような極端なことはありませんけど）．

また，

大人では枕を高くしても，小児，特に１歳以下では，枕を外す，またははじめから枕を用いないという人もいるのではないでしょうか．

小児では，喉頭鏡をかけると真下に声門がみえます．
大人よりも声門が見やすい傾向にあります．

ですが，枕をしていないと，声門を口腔内で見上げる感じになり難しくなります．

大人同様に，小児でも枕を使用することをオススメします．
有ると無いとでは，気管挿管に要する時間に差が出ます．
小児で，時間ロスは命取りです．

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心臓麻酔好きですか？
私は嫌いです。
なぜって、麻酔科の技量は必要ないから。
術中はほとんど心肺にのっていて、ほとんどすることない。
心肺からの離脱がスムーズかどうかは心臓外科医の腕次第だ。
経食道エコーもめんどくさいし…。
やたらと心臓外科医は注文が多いし…。
…、あげればきりがない。

とは言え、専門医を受けるためには心臓麻酔は避けては通れない。
そこで何とか心臓麻酔をやり過ごすための書籍を紹介する。
上記と下の合わせて3冊。
あとは実践あるのみ。

心臓麻酔ポケットマニュアル改訂版〜心血管作動薬、人工心肺の知識から心臓手術の麻酔・管理のポイント [単行本] 羊土社 2016-04-02

初心者から研修医のための経食道心エコー―部長も科長もみんな初心者 [単行本] 真興交易医書出版部 2008-05

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大雨による被害を受けられた皆様に心よりお見舞い申し上げます。


これら3台、どれも欲しい車である。
とくにベンツのG-Class（AMGでなくG350dで十分）が欲しい。

でも、価格がね〜。
今購入を考えているのは、Jeep Wrangler Rubicon。

Jimny Sierraもいいけど・・・、5ドアでもう少し幅が拡大して、エンジン２Lぐらいなら即買うんだけどな〜〜〜。

これらなら大雨で道路が冠水していても突き進める！




※ＤＭＡＴとは
災害派遣医療チーム（Ｄisaster Ｍedical Ａssistance Ｔeam）の頭文字をとって略して「ＤＭＡＴ（ディーマット）」と呼ばれる。 　定義：災害急性期に活動できる機動性を持ったトレーニングを受けた医療チーム 　チーム構成：医師、看護師、業務調整員（医師・看護師以外の医療職及び事務職員） 大規模災害や多傷病者が発生した事故などの現場に、急性期（おおむね48時間以内）から活動できる機動性を持った、専門的な訓練を受けた医療チーム。

もちろん私はDMATの隊員です。

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台風19号の影響により一部の区間で運休が続いていた北陸新幹線は、
本日（10月25日）より金沢ー東京間の直通運転が再開されました。

台風19号の影響により一部の区間で運休が続いていた北陸新幹線は、午前６時に始発列車が金沢駅を出発し、13日ぶりに全線で運転を再開しました。https://t.co/yWaMLEK2dB#nhk_video pic.twitter.com/N0SoEOreoq

— NHKニュース (@nhk_news) October 24, 2019

ただし、暫定ダイヤですのでご注意ください。
⇒北陸新幹線（東京～金沢間）の直通運転再開に伴う暫定ダイヤについて

■JR 東日本

https://www.jreast.co.jp/

■JR 西日本

https://www.westjr.co.jp/

■NEXCO 東日本

https://www.e-nexco.co.jp/

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北陸新幹線は10月25日より金沢ー東京間の直通運転が再開されます。
なんとか大会には行けそうです。
ただ暫定ダイヤですので、ご注意ください。
なお、本日11時よりネットで予約できます。

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田中みな実､初の写真集を発売🎊磨き抜かれた"触れたくなるからだ"を披露✨

＼📸収録カット全5枚❗️／
💕ボディメイクで特に頑張った｢お尻｣ショットも公開🍑
▷https://t.co/gl58gZn8Jq#田中みな実 pic.twitter.com/r5WubHN20d

— ORICON NEWS（オリコンニュース） (@oricon) October 18, 2019

男性諸君！毎日充実しているか？

何をもって、充実しているかということだが、

1つは仕事。

まるで昼寝から覚めたような麻酔覚醒。

神経ブロックがうまくいく。

研究がすすむ。

・・・・・。

そして私生活。

睡眠をしっかりとれる。

かわいいペットが心の友。

・・・・・。

やっぱりなんと言っても、男にとっての毎日の充実は、

きれいな恋人が仕事の疲れを癒やしてくれることだ。


田中みな実、理想だな〜。

(i)田中みな実の写真集はAmazonで

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気管支喘息患者の麻酔管理においては、

気管挿管は気管支痙攣を誘発する強い刺激となるため、

可能な限り挿管を回避する。

回避できない場合には、

揮発性麻酔薬、

とくにセボフルラン（デスフルランは気道刺激性があるため慎重投与）を使用し、

深い麻酔深度で維持する。

( i )

では、

抜管はどのように行えばいいだろうか？

2つの方向性がある。

１つは、深麻酔抜管であり、

もう一つは、完全に覚醒させてからの抜管である。

あなたは、あなたの施設ではどちらを選択するだろうか？


私の施設では、深麻酔抜管を推奨している。

だが、私は昔から完全に覚醒させてから抜管している。


それには理由がある。

①深麻酔抜管後のマスク換気困難の心配
②自発呼吸がしっかりしている方が安全

つまり、換気できないというリスクが少ないからである。

私へのストレスが、

完全に覚醒させて自発呼吸がある状態で抜管する方が少ない。

喘息発作が起これば、またセボフルランを流せばよい。

私は普段から抜管時にはできるだけ患者を刺激しないようにしているし、

お昼寝から覚めたように自然に覚醒させるように努力している。

だからまったくと言っていいほど、患者は挿管されていて辛そうにはしていないし、

「ゲボ、ゲボ」とならない。

（補）私は普段から気管支拡張作用があるケタミンを多用している。ケタミンの影響もあり、呼吸はしっかりしているが、抜管時に患者が暴れることはない。

( i )
FX自動売買アトミックシステムα

さて、あなたはどっち派ですか？

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第32回日本老年麻酔学会の演題募集の案内が出ています。

演題登録期間は、2019年8月21日（水）～10月23日（水）正午まで。

第32回日本老年麻酔学会の会期は2020年2月7日（金）～9日（日）。

会場は倉敷市芸文館（岡山県倉敷市中央１－１８－１）です。

( i )天然温泉　阿智の湯　ドーミーイン倉敷

→　第32回日本老年麻酔学会


 
詳細は第32回日本老年麻酔学会ホームページで。

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これ（↑）、題名どおりに「超音波ガイド下」の神経ブロックの本だとして買うと、期待ハズれです。

それは、原題をみるとわかります。

原題は、『Mayo Clinic Atlas of Regional Anesthesia and Ultrasound-Guided Nerve Blockade』である。



つまり、Regional Anesthesia and Ultrasound-Guided Nerve Blockadeであり、純粋な超音波ガイド下の本ではないということである。

だが、Regional Anesthesia and Ultrasound-Guided Nerve Blockadeの本として、読む価値のある本です。

原書で読むのがおススメですが、手っ取り早く知識を仕入れたいなら翻訳もいいでしょう。
 

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